환불신청서

사용자 (단체 또는 법인명)		생년월일 (사업자등록번호)
사용(대관)시설명		전화번호

은 행 명		예 금 주
계좌번호
본인여부	본인 / 기타
반환청구사유	개인사정 / 자연재해 / 과오납 / 시스템오류 / 기타( )

납부금액(총 사용료)		납부 년월일
환불수수료( %)		사용일자
총 반환액		담 당 자	(인)

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14세미만 어린이 보호자(법정대리인) :               (서명)

하남도시공사사장 귀중

위 사실을 확인함.

년        월       일

(체육시설 부장)                        (인)